Vertragsbestimmungen und Leistungsregulierung.

Berufsunfähigkeitsversicherung!

Die Qualität der Vertragsbestimmungen hat in der Leistungsregulierung (fast) keine Bedeutung. Seit über 20 Jahren berate ich auf Basis der Vertragsbestimmungen mögliche Absicherungen gegen das Risiko der Berufsunfähigkeit. Kommt es zum Leistungsfall, fällt auf, dass die Qualität der Vertragsbestimmungen meist nicht zum Leistungsverhalten passt. Nur eines ist und war klar: der Beitrag.

Die TOP Vertragsbestimmungen, seien wir doch mal ehrlich, sind lediglich die besten derer, die der Markt bietet. Geht es wirklich nicht besser? Die Verträge sind voll von unklaren Rechtsbegriffen und Regulativen, mal mehr, mal weniger. Eine wirklich Absicherung in einem Leistungsfall ist schon der Bearbeitungszeit wegen nicht gegeben. Einer der Anbieter beginnt seine Antwortschreiben seit Monaten mit „wir bedauern die lange Bearbeitungszeit“. Beauftragte Gutachten, die der Gutachter bereits versendet hat, liegen auch nach Wochen noch nicht vor! in einem noch nicht abgeschlossenen Vorgang erhielt ich vom Risikoprüfer schriftlich, dass die Zeit von über drei Jahren von ihm als “ etwas länger“ kommentiert wurde. Ein klarer Fall für den Verbraucherschutz aber der betrachtet lieber eine Rentenvorsorge ohne konkrete Vorschläge der nachhaltigen und effektiven Neuordnung und ohne die zwingend notwendige vorherige Absicherung des Einkommens. Ohne Einkommen keine Rente. Die Grundzüge der Finanzwirtschaft scheinen hier unbekannt aber alle Beteiligten nennen sich Experten!

Regulative und andere Unklarheiten.

Was ist eine Befundtiefe? Man kann sie nicht messen und klärende Antworten erhält man nicht, wenn man nachfragt. Kann ein Arzt die Einschränkung einer Tätigkeit durch Krankheit / Unfall bemessen? Ist eine solche Aussage nicht eher eine subjektive Beurteilung des Beurteilenden? Ein Arbeitsrechtsmediziner wäre dazu in der Lage aber der Versicherer lehnt eine solche Beurteilung ab. Er würde das Ruder der Regulierung aus der Hand geben und das „geht gar nicht“.

Wie definiert sich ein ärztlicher Nachweis  (im Sinne der Bestimmungen) und wer entscheidet das? Nur der Anbieter selbst und auch zum Teil jedes Mal anders (bsp. weiter unten).

Meine Vermutung, dass es sich bei ärztlichen Nachweisen um gesicherte Diagnosen handeln könnte, wurde als falsch tituliert. Auf der Basis gesicherter Diagnosen begründen sich Therapien, oft lebensentscheidend. Dennoch stellen sie keinen Nachweis im Sinne der Bestimmungen dar! Was einen solchen Nachweis darstellt, ist offen. „Keine Angabe“! Geht es deutlicher?

Ärzte und Gutachter!!

Die Grundsätzlichkeit der Begutachtung im Leistungsfall durch einen vom Anbieter beauftragten Gutachter entzieht sich meiner Meinung nach der (gelebten) Notwendigkeit. Jeder Fall ist eine Einzelfallentscheidung.  Die Grundsätzlichkeit der Begutachtung kostet Zeit und Geld, Geld der Versichertengemeinschaft, Zeit des Versicherten, der Hilfe benötigt. Zudem sehe ich eine nicht nachvollziehbare Selektion/Wertschätzung der Ärzteschaft durch den Anbieter. Mit welchem Recht?

Eine Recherche im Internet belegt wiederholt, dass die wichtigsten Instrumente/Grundlagen für eine Begutachtung, die vorliegenden Befunde und bisherigen Nachweise sind. Logisch und nachvollziehbar!

Eine Vielzahl von Erkrankungen lassen sich nicht in der kurzen Zeit einer Begutachtung erkennen. Im vorliegenden Fall erkrankte der Versicherte an einer F-Diagnose im Formenkreis der Bipolarität. Zudem entwickelte sich ein Schlafapnoesyndrom. Beide Erkrankungen lassen sich lediglich während eines stationärem Aufenthalts, also bei durchgehender und ununterbrochener Beobachtung feststellen.

In der vom Anbieter angeordneten Begutachtung wurden die gesicherten Diagnosen einer vierwöchigen stationären Behandlung (unter der Beaufsichtigung von Fachärzten, z.T. hoch spezialisiert) nicht zur Kenntnis genommen. Trotz ausführlicher Berichte von über fünf Fachärzten (auch ambulant), bestritt man den damit geführten ärztlichen Nachweis. Bei diesem Anbieter scheint das üblich zu sein. Man ist m.E. nicht im Recht, hat aber die politisch überlassende Macht der Entscheidung ohne Begründung. Staaliches Versagen! Verbraucherschutz? Mal wieder keine Reaktion!

Wiederholt teilte mir ein „Unterhändler“ des Anbieters mit, das Diagnosen nicht auf Beschwerden oder Einschränkungen schließen lassen. Bendenkt man die Aussagekraft des OLG (Hamm) Urteils zum Nachweisfähigkeit der Beurteilung eines Hausarztes, so meine ich reine WILLKÜR zu erkennen. Ob es hier auch ein Rechtsempfinden gibt?

Eine zur selben Zeit erkrankte Versicherte, auch an einer F – Diagnose leidend, wurde in derselben Klinik stationär behandelt. Sie war bei einem Anbieter abgesichert, dessen Vertragsbestimmungen nicht zu den Top-Gerateten des Marktes gehören. Der Versicherer entschied durch die vorliegende stationäre Beurteilung begründet den Leistungsfall mit einer Nachprüfungspflicht frühestens nach 2 Jahren.

Strategische Pattsituation.

dices-160005_1280 Vertragsbestimmungen und Leistungsregulierung.Das in diesem Fall erzwungenen Gutachten hatte meines Erachtens nicht die Aufgabe, den Versicherungsfall zu klären. Es ging darum, eine Pattsituation zu erzeugen, um eine Verhandlung/einen Vergleich starten zu können. Besser noch gestaltet sich die Pattsituation, wenn man seine Bemühungen durch zwei beauftragte Gutachter unterstreicht. Man hatte mich zwar zuvor belehrt, dass Gutachter danach ausgesucht werden, das sie in dem Bereich der notwendigen Untersuchung auch besondere fachliche Kenntnisse hätten aber was interessiert mit das Gesagte von gestern. Entgegen der Belehrung hatte der Gutachter diese Fähigkeiten nicht. Er beauftragte einen zweiten Kollegen ohne die notwendige datenschutzrechtliche Erlaubnis, wie ich meine. Die Anfrage beim Datenschutz läuft. Warten auf Godot. Seit Monaten bleiben Anfragen dort unbeantwortet. Bedenkt man den stationären Aufenthalt unter den Augen von spezialisierten Fachärzten gegenüber der hilflosen Weitergabe des Auftrages an einen Dritten, so fragt es sich erneut, was der Nachweis im Sinne der Bestimmungen ist oder sein kann. Auch möchte ich es nicht unerwähnt lassen, dass einer der Spezialisten Gutachten für die WHO schreibt, dennoch in den Augen des Anbieters keine Aussagekraft hat.

Zweckmäßigerweise wurden den beiden Gutachtern, die bis zu 95 % Berufsunfähigkeit attestieren, handwerkliche Fehler vorgeworfen. Der Hinweis, auf die vorliegenden Befunde und Beurteilungen, die doch eigentlich das Kernstück der Begutachtung sein sollten, zurückzugreifen, stieß auf Unverständnis. Dasselbe galt für den Hinweis, eine klärende Rückfrage bei den Herren zu halten. Stattdessen äußerte man die Idee eines weiteren Gutachtens und belegte damit m.E. den Willen, weiter Zeit zu schinden um (wohlwollende) Verhandlungen zu „erzwingen“.

Wenn ich bedenke, dass dieser Anbieter zu den mit „besten“ des Marktes (Rating: AVB Basis) gehört und als Fair bewertet wird…..! Eine immer wieder betonte wohlwollende Regulierung sieht meines Erachtens anders aus, benötigt viel weniger Zeit und ist transparent und zielgerichtet.

Sachwalter und Beratung.

Das Sachwalterurteil trägt im Kern die Verpflichtung des Vermittlers, sein Fachwissen dafür zu verwenden, den Mandanten von Schaden fernzuhalten. In jeder der Beratungen berichte ich von den gemachten Erfahrungen und zeige auch Schriftwechsel im Original, denn Tatsachen sprechen für sich.

Die Kunden danken mir diese offene Aussage. Als Verbraucher wüsste auch ich gerne, wie sich (m)ein Versicherer im Leistungsfall verhält. In der Durchschnittsbildung wären der Anbieter 1 und der Anbieter 2 dieses Artikels gleichwertig. Ist das wirklich sinnvoll, lieber GDV? . Solche Ratings und Darstellung sollten verboten werden, haben jedoch keinerlei Nutzen für den Verbraucher, sondern lediglich für den Anbieter.

Berufsunfähigkeit auch ohne Diagnose möglich!!

Parallel zu dem geschilderten Vorgang wurde ein Erkrankter durch einen angeordneten Gutachter untersucht. Es gab weder eine Diagnose noch eine aussagekräftige Tätigkeitsbeschreibung. Dennoch attestierte man Berufsunfähigkeit. Diese dann später als beendet zu erklären, bat man den Kunden um ein Gutachten. Hier musste ich intervenieren. Meiner Auffassung nach gab es keine Berufsunfähigkeit aus den oben genannten Gründen. Man einigte sich auf denselben Gutachter der dann schriftlich dokumentierte, sich getäuscht zu haben. Keine Entschuldigung, wo denken Sie hin. Stattdessen wollte man nun die Höhe des Tagegeldes seiner Angemessenheit prüfen. Man berief sich dabei auf den ersatzweise formulierten Paragraphen, der als Ersatz der als intransparent erklärten Klausel (BGH-Urteil) geschaffen wurde. Ich fragte, da man mich aufforderte dem Kunden dieses mitzuteilen, ob diese Klausel bereits rechtskräftig ist. Wir erinnern uns an die Rechtslage, dass erst einmal nachgewiesen werden muss, dass durch den Wegfall einer Klausel die dauerhafte Erfüllbarkeit                              gefährdet sein muss, so dass daraus das Recht resultiert, einen neue Klausel als Ersatz zu formulieren. Diese Bestätigung forderte ich ab und warte seitdem bereits sechs Monate auf eine Bestätigung des hauseigenen Juristen. Mir bleibt nun die Vermutung, dass diese Klausel nicht rechtskräftig ist, man mich dennoch animiert meinen Kunden dieser als Obliegenheit zu erklären. Auch habe ich die Bundesaufsichtsbehörde für das Finanzwesen angeschrieben. Auch von dort keine Positionierung. Nichts haftet besser als ein Makler, möchte man sich erinnern. Mit Regularien und Verpflichtungen überschüttet, hält man es dennoch nicht für notwendig, die eigenen Vorgaben ihrer Rechtsgültigkeit zu bestätigen.

Alle Vorgänge sind zweifelsfrei und lückenlos dokumentiert. Befundtiefe wird damit ad absurdum geführt.xxxxxxxx Vertragsbestimmungen und Leistungsregulierung.

Ein Hinweis an alle Vermittler dieses Marktes. Die Notwendigkeit der fachlichen Weiterbildung liegt nicht nur in der Wertigkeit der darauf folgenden Beratung, sondern auch darin, sich die Haftung vom Hals zu schaffen, die die Anbieter zum Teil durch Unkenntnis oder lediglich Behauptungen in unsere Verantwortung übergeben. Auch die Behörden scheinen nicht unterstützen zu wollen oder zu können. Ein und dieselbe Vollmacht, formuliert auf die Möglichkeit, sensible Daten einzusehen, wird anscheinend nach dem Würfelprinzip als richtig oder inkorrekt gewertet, wenn man überhaupt eine Antwort erhält.

Nicht einfach akzeptieren, wird etwas behauptet, nachfragen und die rechtliche Begründung abfordern. Sie werden sehen, dass selten so schnell eine Kommunikation zum Ende gekommen ist. Fortbildung scheint bei den Anbietern Mangelware zu sein und niemanden kümmerts.

Frank Dietrich Fachmakler

Qualitätssiegel Vertragsbestimmungen und Leistungsregulierung.

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