Die Öffnungsklausel in der PKV. Eine kritische Sichtweise.

Was ist überhaupt eine Öffnungsklausel in der privaten Krankenversicherung?          

(Auszug Beihilfeverordnung Bayern)

Im Rahmen dieser Aktionen werden

  • keine Antragsteller aus Risikogründen abgelehnt,
  • keine Leistungsausschlüsse vorgenommen,
  • Risikozuschläge auf maximal 30 Prozent des tariflichen Bei­trages begrenzt.

Eine Öffnungsaktion besteht für so genannte „Berufsanfänger“. (….) Die Möglichkeit des Wechsels zu den oben genannten Be­dingungen besteht jedoch nur während der ersten sechs Monate seit Begründung des Dienstverhältnisses.

Eine sehr interessante Möglichkeit für werdende Beamte, die über Vorerkrankungen klagen, die nicht versicherbar sind.

Die unterschiedlichen Interessen:

Interessent 1:

  • Gesicherter Zugang zur Spitzenmedizin für den Antragsteller / Interessenten. In Anbetracht der Vorerkrankung ist dieser Faktor als besonders wichtig einzuschätzen. Zu dem hat der Versicherungsschutz oftmals geringere Beiträge gegenüber der Basismedizin der GKV.

Interessent 2:

  • Die Interessen der Versichertengemeinschaft sind schnell genannt. Man möchte denselben Zugriff, wie der o.g. Beamte und die Beiträge sollen bezahlbar bleiben.
  • calculation-1889005_1920 Die Öffnungsklausel in der PKV. Eine kritische Sichtweise.Genau genommen scheint es noch einen dritten Interessenten zu geben. Betrachten wir die Gesellschaften, die eine Öffnungsklausel anbieten, so fällt besonders die Debeka mit ihrem Angebot auf.

Hier wird in solch einem Fall auch ein Beihilfeergänzungstarif mit angeboten. Auch ohne Beihilfeberechtigung kann man bei Debeka eine Öffnungsklauseln nutzen. Bei erstmaligem überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze und der Einhaltung derselben Frist (6 Monate) muss der Antrag beim Unternehmen eingehen.

Auch außerhalb der Öffnungsklausel fällt der Versicherer damit auf, dass Risikozuschläge für Vorerkrankungen weit geringer ausfallen, als bei anderen Marktteilnehmern. So erfuhr ich die letzten Jahre. Ein vorerkrangtes Knie wurde bei zwei Versicherern mit einem Risikozuschlag von ca. 140 € belegt. Debeka nahm knapp 40 €. Für den Betroffenen sicherlich ein Segen. Auch für die Versichertengemeinschaft? Die kalkulatorischen Kosten, die ein kaputtes Knie im Sinne eines künstlichen Kniegelenkes begründet, sind überall gleich. Durch die geringere Risikoprämie befürchte ich allerdings, dass das Unternehmen mehr Ausgaben als kostendeckende Einnahmen zukünftig haben wird. Ich erinnere an den auslösenden Faktor. Natürlich finden diese geringeren Risikozuschläge ihre entsprechende Akzeptanz bei den Bewerbern. Bevorzugt werden sich Vorerkrankte ein Angebot machen lassen und wahrscheinlich auch einen Antrag stellen. Unter der Berücksichtigung, dass Debeka in der Krankenversicherung ein Verein auf Gegenseitigkeit ist, stellt sich die Frage, ob man das im Vorstand alleine so entscheiden kann und darf. Definitiv bin ich aber der Meinung, dass die, die von diesem Versicherer angesprochen und versichert werden, über diesen Umstand zu informieren sind – ungefragt. Liege ich falsch?

Weitere Überlegungen:

Vor einigen Tagen erst wendete sich ein Kunde an mich, der eine normale Annahme nicht erwarten kann, wenn er in die private Krankenversicherung möchte. Im Rahmen der Öffnungsklausel erhielt er Versicherungsschutz bei einem der Marktteilnehmer. Die Begründung, nur über die Öffnungsklausel versicherbar zu sein liegt in der Tatsache begründet, dass dieser Mensch keine männlichen Fortpflanzungsorgane (Geburtsfehler) hat. Wie aber würden sich der Versicherer verhalten, macht er von seinem Recht der künstlichen Befruchtung gebrauch?

Noch ein Beispiel: Ein an der Bluterkrankheit erkrankter Versicherter kostet bis zu 80.000 € pro Jahr (Auskunft einer GKV). Überlegen wir, dass ein junger Beamter mit dieser Erkrankung (ca. 30 Jahre alt) die Öffnungsklausel nutzt. Der Gesamtbeitrag mit Risikozuschlag läge max. bei 350 €.  Das Verhältnis von Beitrag (4200,-€) zu den möglichen Ausgaben (80.000,-€) wird Folgen haben.

Debeka-Öffnungsklausel-.. Die Öffnungsklausel in der PKV. Eine kritische Sichtweise.

Gesamtbeitrag 375,- €

Die politische Motivation, die zu den Öffnungsklauseln führte, verstößt gegen die Interessen der Versichertengemeinschaft. Das empfinde ich so. Niemand der Beihilfeträger, die ich in den letzten 20 Jahren beraten habe, kannte diese Zusammenhänge. Er zahlt aber möglicherweise dafür, wenn er sich bei einem der Anbieter mit dieser Klausel versicht. Unabhängiger Weise davon fällt mir auf, dass ich in den letzten Jahren im Rahmen der betreuenden Tätigkeiten immer öfter davon hörte, dass gerade viele dieser die Öffnungsklausel anbietenen Unternehmen im Bereich der neurologischen Behandlungen, die Zahlung, die nach den Gebührenordnungsziffern 800 ff. abgerechnet werden, verweigern. Die Zahl der Unternehmen, die dieses Verhalten zutage tragen, steigt ständig weiter an. Auch andere Anbieter gehören dazu. Einen der Versicherer darauf angesprochen, erhielt ich vier Seiten an Erklärungen. Allein die Zahl der Seiten zeigt, dass es keine wirkliche Erklärung gibt. Die Definition der medizinischen Notwendigkeit wird als Regulativ genutzt, scheint es. Es stellt sich die Frage, ob die sich möglicherweise bereits abzeichnende Unterdeckung (bei den Anbietern mit Öffnungsklausel) bereits „subventionert“ werden muss /soll.

Es geht doch auch anders – solidarischer:

Wenn man eine solche Klausel anbietet, dem Vorwurf des Cherrypickings in der PKV aus dem Weg gehen will, sollten die damit verbundenen Risiken auf weit mehr Schultern verteilt werden. Ob man diese (spezielle) Versichertengemeinschaft, nachher selektiert weiterführt, um die Folgen für die weiteren Versicherten zu mindern, steht auf einem anderen Blatt aber auch zur Diskussion.

Ausschließlichkeitsvertrieb.

Ich bitte den kurzen Themenwechsel in diesem Artikel zu entschuldigen aber bei den vielen Gesprächen mit Beihilfefähigen kamen immer wieder dieselben Fragen/Hinweise. Alle der jungen Beamten konnten belegen, dass sie niemals davon informiert worden, bei Statuswechsel in den Beihilfebereich eine Frist von sechs Monaten zu Entscheidung zu haben. Immer wurde auf eine sofortige Entscheidung, auch vom Arbeitgeber bestätigt, gedrängt. Protokolle werden nicht gefertigt. Die Nachteile liegen beim Interessenten. Einer dieser Anbieter argumentiert die fehlende Protokollierung mit der „glaubhaften“ Darlegung seines Lohnempfängers, also Ausschließlichkeitsmitarbeiters. Dieser Anbieter wollte auch, begründend auf § 207 VVG, die Unterschrift einer 14-Jährigen haben, um die Rechtswirksamkeit einer Kündigung erst bestätigen zu können. Ein guter Tipp an den Versicherer: einfach mal den Paragrafen zu Ende lesen!

Protokolle finden sich auch niemals, wenn es um die Unterscheidung verschiedener Tarife geht, die sich im Angebot befinden. Bei einem der Anbieter finden sich beispielsweise drei Tarife. Wo sind die Unterschiede und wo die Hinweise auf die Kosten, die sich hinter einzelnen Bestimmungen verstecken? Durch diese Kenntnis könnte der Kunde wählen!.Dass sich an der Tatsache nichts geändert hat, dass in vielen Dienststellen Debeka-Büros und Mitarbeiter residieren, soll hiermit nur erwähnt werden. Immer wieder wird mir davon berichtet.

Eine unabhängige Beratung, die jedem von uns zusteht und auf deren fachlichen korrekten Inhalt er sich verlassen kann, wird damit grundsätzlich verhindert. nur die Gesamtheit der Möglichkeiten und Unterscheidungen am Markt lassen den Kunden, wenn er über die Hintergründe der Bestimmungen informiert ist, mündig entscheiden.

Immer wieder scheint sich der Satz zu bewahrheiten, dass der Verbraucher im Mittelpunkt aller Interessen des Vertriebes der Anbieter steht. Leider scheint er diesen aber auch meist im Wege zu stehen, denn er wird nicht entsprechend beraten, um selbst entscheiden zu können. Werbung, Versprechung und guter Kaffee werden stattdessen geboten. alles muss schnell gehen und fachliche Fragen sind meist unbeliebt. Toblerone?

Ich würde mich freuen, zu diesem Artikel eine Diskussion angestoßen zu haben. Sicherlich habe ich nicht alle Sachverhalte berücksichtigen können. Schon deshalb mein Interesse an den Meinungen Dritter.

Frank Dietrich Fachmakler

-sapere aude-

Download – Anbieter Öffnungsklausel

Comments
  • Torsten Priesemann
    Antworten

    Zum Thema Öffnungsklause:
    Im vergangenen Jahr hatte ich eine Beamtin auf Probe im Rahmen der Öffnungsklausel letztlich auch bei der Debeka versichert. Vorausgegangen sind jedoch Gespräche über den verbleib in der GKV und über alternative PKV-Anbieter wie Barmenia und Münchener Verein. Da sie mit weit über 30 Jahren bereits auf eine längere Vergangenheit zurückblicken konnte, blieben Vorerkrankungen nicht aus. Gegen eine normale Annahme sprach eine psychotherapeutische Behandlung über mehrere Monate wegen einer Trennung und Zukunftsängsten. Alle Versicherer boten nur Schutz im Rahmen der Öffnungsklausel. Nach Studium der Tarifbedingungen entschied sich die Antragstellerin bewusst für die Debeka. Es bestand jedoch kein zeitlicher Druck, lediglich die 6-Monatsfrist musste beachtet werden.

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