Wirtschaftlichkeit ad absurdum

Was war passiert?

Ein Beihilfeberechtigter reichte ein Rezept für das Präparat „Crestor 10 mg ACA Filmtabletten“, bei seiner privaten Krankenversicherung als auch bei der Beihilfe ein. Das Medikament kostet 109,88 €. Der behandelnde und über viele Jahre betreuende Arzt empfahl es in Bezug auf die erwartete Wirkung und in Abstimmung mit anderen Medikamenten. Die Wirkstoffe müssen mit anderen Wirkstoffen zusammenpassen und den größtmöglichen Erfolg versprechen.

Was wurde gezahlt?

Der Beihilfetarif des Versicherten bezahlte entsprechend des versicherten Prozentsatzes, in diesem Falle 30 % der Gesamtkosten. Die Beihilfe hingegen war nicht an den realen Kosten interessiert und argumentierte nach der Festkostenzuschussliste (SGB V § 35). Berechnet wurde der Festbetrag in Höhe von 19,03 €, dem fünf Euro Eigenanteil abgezogen wurden. Die verbleibenden 14,03 € waren die Benchmark der siebzigprozentige Erstattung, also 9,82 €. Es wurde formgerecht darauf hingewiesen, dass der Dienstherr dem Beamten gegenüber die soziale Verpflichtung, sich an Krankheitskosten mit dem Anteil zu beteiligen hat, der durch die Eigenvorsorge nicht abgedeckt wird. Man vergaß nicht darauf hinzudeuten, dass diese Versorgung nicht lückenlos sein muss.

Gäbe es Alternativen?

So ziemlich jede Therapie hat eine Alternative. Die Frage ist nur nach dem Aufwand, den Alternativen mit sich bringen. Gemeint sind die Nebenwirkung und natürlich auch die dann anfallenden Kosten. Ein Gespräch mit dem Versicherten zeigte auf, dass der Arzt, der das Medikament verschrieb, sich bereits darüber Gedanken gemacht hatte. Was müsste erfolgen?

  • Es müsste eine Vielzahl von Alternativprodukten gegenüber ausprobiert werden. Die Frage sind die jeweiligen Nebenwirkungen der Medikamente, insbesondere auch im Zusammenwirken mit den anderen Medikamenten. Die Gefahr, dass diese Nebenwirkungen nicht nur gesundheitsschädlicher sind, sondern auch die Gefahrt, den Versicherten immer wieder neu „einstellen“ zu müssen, stehen im Raum.
  • Im Einzelfall wäre jeweils vorab einer neuen Medikamentation zu klären, ob und in welcher Form diese übernommen wird.

Beurteilung/Fazit.

Betrachtet man die unterschiedlichen Regulierungen in ihrer Höhe, so ist das für mein Empfinden ein klares Abbild, das die Gesetzliche Krankenversicherung zwar die Versorgung als solche stellt aber .  amit nicht die Qualität oder Höhe der Versorgung definiert ist. Es bestätigt sich wiederholt der abstrakte Leistungsrahmen, voll von Begrenzungen oder noch nicht empfohlenden Therapien und den damit nicht zu übernehmenden Kosten. Der private Anbieter übernahm die Kosten entsprechend seines Vertragsrechtes mit dem Versicherten. Sicherlich gillt das nicht grundsätzlich für die PKV, denn es zählt immer der Vertragsinhalt, der auch sehr oft Begrenzungen oder Einschränkungen in den Leistungen enthält. Möglicherweise hätte man auch gar nicht zahlen müssen, hätte ein anderer Tarif vorgelegen. Beängstigend und zu beachten empfinde ich insbesondere, dass Beamte den Weg in die Teilkostenversicherung gehen, da diese durch die Beihilfe subventioniert ist.

Betrachtet man dann, welche Versorgung, gerade im Alter, wenn der größte Teil von der Beihilfe übernommen werden soll vor dem Hintergrund der Begrenzung, wie in diesem Falle, so ist das beängstigend.

In einem anderen Fall, es ging nicht um Leistung, sondern um Beiträge in der PKV-Beihilfe, stieg der Beitrag der Ehefrau „fast über Nacht“, begründet durch den Tod des Ehemanns. Hilfesuchend wandte sich die Dame an die Politik, denn wer sonst hatte die Gesetze gemacht, dass solches möglich ist und ihre Rückkehr in die gesetzliche Kasse verwehrt war? Ein führender Politiker, der noch heute die Bürgerversicherung fordert, bedauerte dieses. Das einzige was ihm einfiel (Korrespondenz liegt schriftlich und unterschrieben vor) war die Veröffentlichung mit einer Schlagzeile gegen die böse PKV! Wirklichkeitsverlust?

Ich denke mir, dass sich jeder weitere Kommentar erübrig. Eine Empfehlung aber nicht. wäre es nicht im Sinne aller, Lösungen zu suchen und nicht irgendwelche Dinge zu fordern, die man nicht kennt oder die man auf dem Rücken anderer ausstreckt? Vor vielen Jahren gab Im Norden Europas ein Land, in dem die Kinder sehr schlechte Zähne hatten. Das Schulfach Zähneputzen wurde eingeführt. Die Folge: bessere Zähne hat kein Kind in Europa. Daraus lässt sich folgern, dass ein Schulfach zum Thema Bewegung, Ernährung und Entstehung von Erkrankungen definitiv die Morbidität in Deutschland senken würde. Damit wären auch die Risiken, berufsunfähig zu werden gesenkt und die Kosten durch den Ausfall von Arbeitskraft als auch zur Zahlung von Therapien enorm gemindert. Ein kleiner Schritt mit großer Wirkung  sollte keine Fantasie bleiben.

Frank Dietrich Fachmakler

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