Wenn Marketing mehr verspricht als die Versicherungsbedingungen hergeben.

Ein aktueller Vorgang aus unserer Beratungspraxis zeigt einmal mehr, wie groß die Diskrepanz zwischen Werbeaussagen und Vertragswirklichkeit im Bereich der privaten Tagegeldversicherung sein kann.

Mein Kollege Benedikt Dernbecher recherchierte für einen Arzt nach einer geeigneten Krankentagegeldabsicherung. Hintergrund war die Suche nach einem Tarif mit einer besonderen Berechnungsgrundlage für Selbstständige und Freiberufler.

Grundsätzlich gilt in der privaten Krankentagegeldversicherung das Bereicherungsverbot, welches besagt, dass eine geschädigte oder versicherte Person durch einen Schadensersatz oder eine Versicherungsleistung wirtschaftlich nicht bessergestellt werden darf, als sie es vor dem schädigenden Ereignis war. Der Ersatz ist auf den tatsächlich entstandenen Vermögensschaden begrenzt

Die Leistung soll den tatsächlichen Verdienstausfall ausgleichen, nicht darüber hinausgehen.

Ein Tarif mit außergewöhnlicher Berechnungslogik

Im Rahmen der Recherche stießen wir auf den Tarif KTAA der DKV, der im Zusammenhang mit einem Gruppenvertrag des Vereins „Rationelle Arztpraxis e. V.“ aus dem Jahr 2013 beworben wird. Die dort dargestellte Berechnungsmethode weicht erheblich von den üblichen Grundlagen im Tagegeld ab. Nach den Werbeunterlagen soll sich der versicherbare Tagessatz nicht lediglich aus dem Gewinn ergeben. Lesen Sie selbst.

Die Summe dieser Positionen wird anschließend durch 360 dividiert und ergibt den versicherbaren Tagessatz.

Das Ergebnis der Beispielrechnung: 480 Euro Krankentagegeld pro Tag. Als maximale Absicherung werden sogar 520 Euro täglich genannt.

Was gilt tatsächlich?

Für Versicherungsmakler stellt sich hier ein erhebliches Haftungsrisiko. Wer seinem Mandanten eine bestimmte Leistungsweise zusichert, muss diese Aussage anhand der Versicherungsbedingungen belegen können. Genau darin liegt die eigentliche Herausforderung. Mein Kollege hat die Bedingungen sorgfältig geprüft. An keiner Stelle ließ sich die im Flyer dargestellte Berechnungssystematik nachvollziehen. Deshalb griff er zum Telefon.

Die Aussagen zweier Mitarbeiter des Versicherers waren bemerkenswert.

Sinngemäß lautete die erste Antwort:

Der Kunde kauft zwar den Tarif, einen Anspruch auf genau diese Berechnung gibt es jedoch nicht.

Die zweite Aussage war diplomatischer formuliert:

In der gelebten Regulierungspraxis werde entsprechend der dargestellten Berechnung entschädigt.

Juristisch wirft dies erhebliche Fragen auf. Denn im Versicherungsrecht entscheidet nicht die „gelebte Praxis“, sondern in erster Linie der Versicherungsvertrag. Leistungsansprüche ergeben sich aus den Versicherungsbedingungen – nicht aus unverbindlichen Werbeaussagen oder internen Regulierungsgewohnheiten.Gerade vor dem Hintergrund des o.g. Bereicherungsverbots erscheint diese Konstruktion zumindest erklärungsbedürftig.

Werbung ersetzt keine Vertragsbedingungen

Im Flyer wird zudem mit einer „Kombilösung gegen Einkommenslücken“ geworben, die von zwei Vertragspartnern – DKV und ERGO – angeboten wird.

Auch dies wirft Fragen auf. Seit Längerem wird kommuniziert, dass die DKV in die ERGO eingehen wird. Marken können sich ändern. Standpunkte auch?

Entscheidend bleibt jedoch die Frage, welche Gesellschaft welche Verpflichtungen übernimmt und welche Aussagen tatsächlich Vertragsbestandteil werden.

Besonders kritisch erscheint eine weitere Werbeaussage. Es wird mit einer finanziellen Absicherung auch bei längerer Arbeitsunfähigkeit geworben. Dabei bleibt ein wesentlicher Punkt unerwähnt:In der privaten Tagegeldversicherung erfolgt regelmäßig nach längerer Arbeitsunfähigkeit – häufig nach etwa sechs Monaten – die Prüfung einer möglichen Berufsunfähigkeit oder der Bezug einer Rente wegen Berufsunfähigkeit.

Die Rechtsprechung zur Herabsetzungsbefugnis

Ein weiterer Aspekt betrifft die sogenannte Herabsetzungsbefugnis.

Der Bundesgerichtshof erklärte bereits im Jahr 2016 entsprechende Klauseln wegen mangelnder Transparenz für unwirksam (Az.: IV ZR 44/15). Der BGH stellte klar, dass Versicherungsnehmer nicht hinreichend erkennen konnten, unter welchen Voraussetzungen der Versicherer das vereinbarte Krankentagegeld nachträglich reduzieren durfte. Ich schrieb darüber und erhielt ein Achselkzucken der Bafin.

Anstatt diese Klauseln ersatzlos entfallen zu lassen, formulierten zahlreiche Versicherer neue Regelungen, die zwar sprachlich verändert wurden, inhaltlich jedoch vielfach denselben Zweck verfolgten.

Die Folge waren weitere gerichtliche Auseinandersetzungen. In einem BGH Urteil vom 12.03.2025 (Az. IV ZR 32/24) bestätigte der Bundesgerichtshof seine bisherige Rechtsprechung und bekräftigte erneut die Anforderungen an transparente Herabsetzungsklauseln. Versicherer können sich daher nicht ohne Weiteres auf neu formulierte Klauseln berufen, wenn diese die vom Gericht beanstandeten Transparenzmängel nicht wirksam beseitigen.

Diese Rechtsprechung hat erhebliche praktische Bedeutung. Aktuell betrifft dies auch einen unserer Mandanten, dessen Krankentagegeld von der Halleschen reduziert wurde. Auf das aktuelle BGH-Urteil angesprochen, versuchte der Versicherer ausführlich zu begründen, weshalb die Entscheidung im konkreten Fall angeblich keine Anwendung finde. Wir haben hierzu selbstverständlich eine schriftliche Stellungnahme angefordert. Ob diese kommt und wie diese ausfallen wird, bleibt abzuwarten.

Vertrauen entsteht nicht durch Werbung

Nahezu jeder Versicherer begrüßt neue Kunden mit den Worten: „Vielen Dank für Ihr Vertrauen.“ Vertrauen ist jedoch keine Einbahnstraße. Es setzt voraus, dass Werbeaussagen, Vertragsbedingungen und tatsächliche Leistungsregulierung miteinander übereinstimmen.

Gerade im Bereich der Krankentagegeldversicherung erleben wir immer wieder, dass Marketing, Vertragsrecht und Regulierungspraxis nicht deckungsgleich sind. Für Vermittler bedeutet dies eine besondere Verantwortung. Wer Produkte empfiehlt, sollte nicht den Flyer lesen, sondern die Bedingungen. Wer Aussagen übernimmt, sollte sie rechtlich überprüfen. Und wer seinem Mandanten Sicherheit verspricht, sollte sicher sein, dass diese Sicherheit im Leistungsfall auch tatsächlich besteht.

Denn am Ende entscheidet nicht die Werbung, sondern der Vertrag – und im Zweifel die Rechtsprechung.