Standortbestimmung-unbezahlte Rechnungen

Seit der Corona-Pandemie lässt sich beobachten, dass viele ärztliche und zahnärztliche Abrechnungen deutlich höhere Steigerungssätze ausweisen als noch vor einigen Jahren. Für privat Versicherte führt dies zunehmend zu Irritationen, insbesondere, wenn eingereichte Rechnungen nicht oder nicht vollständig erstattet werden.

Wenn der Höchstsatz überschritten wird

Aktuell liegt mir der Fall einer Wurzelbehandlung vor. Dabei wurde selbst für die Anästhesie ein Steigerungssatz oberhalb des Regelhöchstsatzes berechnet. Das Problem: Der Versicherungsschutz war auf den Höchstsatz begrenzt, eine Honorarvereinbarung mit dem Patienten lag nicht vor und die erforderlichen medizinischen Begründungen für die Überschreitung fehlten ebenfalls.

Grundsätzlich darf ein Arzt Leistungen bis zum Regelhöchstsatz ohne besondere Begründung abrechnen. Wird dieser überschritten, verlangt die Gebührenordnung eine nachvollziehbare medizinische Begründung. Soll darüber hinaus abgerechnet werden, muss der Patient vor Behandlungsbeginn über mögliche Erstattungsprobleme informiert werden. Zudem ist eine entsprechende Honorarvereinbarung erforderlich, die vom Patienten unterschrieben werden muss.

Der verärgerte Kunde

Ein weiterer Fall betraf einen langjährigen Bestandskunden. Nach einer Implantatversorgung mit Gesamtkosten von rund 2.500 Euro erhielt er lediglich etwa 30 Euro weniger erstattet als erwartet und meldete sich daraufhin verärgert bei mir. Nach Prüfung der unbezahlten Rechnung zeigte sich erneut, dass für mehrere berechnete Höchstsätze die erforderlichen Begründungen fehlten.

Warum der Versicherer häufig als Schuldiger wahrgenommen wird

Beide Beispiele verdeutlichen ein wiederkehrendes Problem: In den Augen vieler Versicherter ist zunächst der Versicherer verantwortlich, wenn Rechnungen nicht vollständig erstattet werden. Dem behandelnden Arzt wird dagegen häufig ein nahezu uneingeschränktes Vertrauen entgegengebracht.

Dabei liegen die Ursachen für Erstattungskürzungen nicht selten in formalen Fehlern der Abrechnung, fehlenden Begründungen oder unterlassenen Aufklärungspflichten auf Seiten des Behandlers. Der Versicherer prüft in diesen Fällen lediglich, ob die eingereichte Rechnung den vertraglichen und rechtlichen Voraussetzungen entspricht.

Wer trägt die Verantwortung?

Vor Kurzem erschien ein Bericht über Leistungskürzungen und nicht erstattete Rechnungen bei Privatkliniken und sogenannten Gemischten Anstalten. Dort wurde die Verantwortung überwiegend den Leistungserbringern zugeschrieben, die ihrer Informationspflicht nicht ausreichend nachgekommen seien.

So einfach ist die Situation aus meiner Sicht jedoch nicht, denn der Versicherte sollte wissen, wie er versichert ist und worauf er zu achten hat.

Wer eine Private Krankenversicherung abschließt, sollte nicht nur die Beitragshöhe kennen, sondern auch den Umfang des versicherten Leistungsanspruchs. Schließlich wird nicht der Beitrag versichert, sondern der Inhalt des Vertrages.

Wurde der Vertrag durch einen Berater vermittelt, stellt sich die berechtigte Frage, ob auf leistungsrelevante Besonderheiten hingewiesen wurde. Dazu gehört beispielsweise die Frage, welche Einrichtungen genutzt werden können und welche Einschränkungen der Tarif vorsieht.

Hat sich ein Kunde hingegen eigenständig für einen Tarif entschieden und dabei Krankenversicherungsschutz weitgehend über den Beitrag definiert, ohne die Leistungsinhalte zu prüfen, trägt er einen Teil der Verantwortung selbst.

Zwischen medizinischer Notwendigkeit, Angemessenheit und Vertragsrecht

Die Grenzen zwischen medizinischer Notwendigkeit, Angemessenheit der Kosten und dem tatsächlich versicherten Leistungsumfang verschwimmen in der Praxis regelmäßig.

Ein Großteil späterer Auseinandersetzungen ließe sich vermeiden, wenn vor einer kostenintensiven Behandlung ein Heil- und Kostenplan eingeholt und geprüft würde. Auch wenn die meisten Versicherungsverträge keine

generelle Vorabgenehmigung verlangen, bietet eine vorherige Prüfung erhebliche Vorteile.

Wurde dies versäumt oder war aus zeitlichen Gründen nicht möglich, sollte zumindest die Rechnung vor der Bezahlung geprüft werden. Eine mögliche Mahngebühr ist in vielen Fällen das deutlich geringere Risiko als die endgültige Zahlung nicht erstattungsfähiger oder überhöhter Kosten.

Gute Beratung endet nicht beim Vertragsabschluss

Die Praxis zeigt immer wieder, dass eine reine Beratung anhand von Tarifbedingungen häufig nicht ausreicht. Viele Formulierungen in Versicherungsbedingungen lassen Interpretationsspielräume zu – oftmals zulasten des Versicherten.

Deshalb müssen Leistungsfälle erklärt werden. Idealerweise anhand realer Beispiele aus der täglichen Betreuungspraxis. Wer regelmäßig private Krankenversicherungen berät, kennt die typischen Problemstellungen und kann frühzeitig auf mögliche Risiken hinweisen.

Theorie und Praxis der medizinischen Notwendigkeit

Rechtlich ist die medizinische Notwendigkeit ein zentraler Maßstab für die Leistungspflicht des Versicherers. In der praktischen Leistungsregulierung zeigt sich jedoch häufig, dass ihre Auslegung nicht immer eindeutig ist.

Konsequent zu Ende gedacht müsste ein Versicherter im Zweifel jede medizinische Maßnahme hinsichtlich ihrer Notwendigkeit dokumentieren lassen. Erkennt der Versicherer diese anschließend nicht an, könnte dies letztlich sogar gerichtlich geklärt werden.

Solche Eskalationen bleiben glücklicherweise die Ausnahme. Dennoch zeigt sich hier der Wert eines fachkundigen Begleiters. Bereits anhand eines Heil- und Kostenplans lässt sich häufig vor Behandlungsbeginn einschätzen, ob Konfliktpotenzial besteht und welche Punkte besonders zu beachten sind.

Fazit

Wer privat krankenversichert ist, sollte sich nicht ausschließlich auf die Rechnung des Arztes oder die spätere Entscheidung des Versicherers verlassen. Eine frühzeitige Prüfung von Heil- und Kostenplänen, ein Verständnis der eigenen Vertragsbedingungen und eine fachkundige Begleitung können viele spätere Konflikte vermeiden.

Geben Sie sich nicht mit weniger zufrieden. Sie haben Ihr Geld nicht verdient, um Leistungen zu bezahlen, die Sie aufgrund Ihrer Vertragsvorstellungen bereits versichert glaubten.