Ein PKV-Tarif zeigt erst im Leistungsfall seine wahre Qualität

Eine private Krankenversicherung abzuschließen, ist eine langfristige Entscheidung. Umso erstaunlicher ist es, wie häufig bei der Tarifauswahl vor allem auf Beitrag, Beitragsentwicklung und einzelne Leistungsmerkmale geschaut wird.

„100 Prozent Erstattung“, „freie Arztwahl“, „Chefarztbehandlung“, „Einbettzimmer“ oder „weltweiter Versicherungsschutz“ klingen überzeugend. Doch solche Aussagen erzählen nur einen Teil der Geschichte.

Denn die entscheidende Frage lautet nicht, was ein Tarif auf den ersten Blick verspricht.

Die entscheidende Frage lautet:

Was muss der Versicherer aufgrund der vertraglichen Bedingungen tatsächlich leisten, wenn es darauf ankommt? Genau hier liegen einige der teuersten Leistungslücken der privaten Krankenversicherung. Sie sind im Alltag kaum sichtbar. Sie werden häufig erst dann relevant, wenn eine schwere Erkrankung, ein Unfall, eine Rehabilitation oder eine Behandlung im Ausland erforderlich wird. Und dann kann es um sehr viel Geld gehen.

Rehabilitation: „Reha versichert“kann weniger bedeuten, als Sie denken

Bei einer privaten Krankenversicherung wird häufig davon ausgegangen, dass eine medizinisch notwendige Rehabilitation selbstverständlich Bestandteil des Versicherungsschutzes ist.

Das ist ein gefährlicher Irrtum. Anders als viele Versicherte vermuten, sind Rehabilitationsmaßnahmen in der PKV nicht automatisch in jedem Tarif umfassend versichert. Entscheidend ist, was im konkreten Vertrag geregelt ist.

Und genau hier beginnen die Unterschiede. Eine besonders kritische Rolle spielen die Bedingungen für eine Anschlussheilbehandlung, also eine Rehabilitationsmaßnahme, die sich an eine akute Krankenhausbehandlung anschließt.

Ein Praxisbeispiel zeigt, wie groß die Unterschiede sein können

Wie relevant diese Regelungen sein können, zeigt ein Fall aus der Praxis. Bei einem Kind mit verzögerter Entwicklung wurde eine Rehabilitationsmaßnahme nicht übernommen. Die tariflichen Voraussetzungen waren nicht erfüllt.

Der Fall endete schließlich mit einem Wechsel in die gesetzliche Krankenversicherung. Dort wurde die Rehabilitationsmaßnahme übernommen.  Das Beispiel zeigt sehr deutlich, warum es bei der PKV nicht genügt, sich auf Aussagen wie „Reha ist mitversichert“ zu verlassen.

Entscheidend ist immer das Kleingedruckte.

AHB: Wenn eine Erkrankung nicht auf der Liste steht

Bei der Anschlussheilbehandlung können weitere Einschränkungen hinzukommen. Manche Versicherungsbedingungen knüpfen die Leistung daran, dass zuvor bestimmte Erkrankungen oder Behandlungen vorgelegen haben.

Was passiert, wenn die Erkrankung, aufgrund derer eine Anschlussheilbehandlung medizinisch notwendig wird, nicht in dieser Definition enthalten ist?

Dann kann genau das eintreten, was Versicherte eigentlich vermeiden wollten: Die medizinische Behandlung ist notwendig, der Tarif bietet aber keine ausreichende vertragliche Grundlage für die Kostenübernahme.

Das ist einer der Gründe, weshalb eine Tarifanalyse nicht bei den großen Leistungsüberschriften enden darf.

Nicht die Überschrift entscheidet. Die konkrete Formulierung entscheidet.

Auslandsschutz: Regelung “vorübergehend” beachten.

Eine weitere häufig unterschätzte Leistungslücke betrifft den Versicherungsschutz im Ausland. Grundsätzlich gilt, dass der Versicherungsschutz im außereuropäischen Ausland auf einen Monat (vorübergehend) begrenzt ist (MBKK).

Viele Menschen gehen davon aus, dass eine private Krankenversicherung automatisch weltweit umfassenden Schutz bietet. Auch hier lohnt sich ein Blick in die Bedingungen.

Was geschieht, wenn ein Versicherer den Versicherungsschutz nach einem Monat auf “gewöhnlich” wechselt und nur noch das deutsche Kostenniveau gilt? Ein Monat kann schnell vorbei sein.

Stellen Sie sich vor, Sie erkranken während eines längeren Aufenthalts in Thailand schwer. Eine Rückkehr nach Deutschland ist aus medizinischen Gründen zunächst nicht möglich. Die Behandlung muss fortgesetzt werden.

Was passiert nach Ablauf der vertraglich vorgesehenen Frist? Der Versicherer ist dann, sofern keine andere Regelung besteht nicht mehr verpflichtet, zu zahlen. Eine Reisekrankenversicherung dient hier nicht als ausreichende Absicherung.

Genau dann kann aus einer medizinischen Notwendigkeit ein erhebliches finanzielles Risiko entstehen.

„Landes- und ortsübliche Kosten“– aber was ist eigentlich ortsüblich?

Noch eine Formulierung verdient besondere Aufmerksamkeit: die Erstattung der „ortsüblichen“ oder „landesüblichen“ Kosten. Auf den ersten Blick klingt das vernünftig.

In der Praxis stellt sich jedoch eine entscheidende Frage: Welche Behandlungskosten gelten im konkreten Fall tatsächlich als orts- oder landesüblich?

Nehmen wir wiederholt Thailand als Beispiel. Dort gibt es zahlreiche Krankenhäuser mit unterschiedlichen medizinischen Standards und unterschiedlichen Kostenstrukturen.

Welche Klinik legt der Versicherer seiner Erstattung zugrunde? Und was passiert, wenn die medizinisch geeignete Behandlung in einer Klinik durchgeführt werden muss, deren Kosten über dem Betrag liegen, den der Versicherer als ortsüblich anerkennt?

Genau solche Fragen sollten geklärt sein, bevor der Leistungsfall eintritt.Denn im Leistungsfall ist es zu spät, die Versicherungsbedingungen neu zu verhandeln.

Was passiert beispielsweise, wenn zwischen der Entlassung aus dem Krankenhaus und dem Beginn der Anschlussheilbehandlung mehr als 14 Tage liegen?

Ist die Leistung dann noch versichert? Oder endet der Anspruch bereits aufgrund einer vertraglich vereinbarten Frist?

Auch die Dauer der Rehabilitation kann eingeschränkt sein. Das klingt zunächst vielleicht nicht dramatisch. Doch eine medizinisch notwendige Behandlung lässt sich nicht immer nach einem vorher festgelegten Zeitraum beenden.

Noch problematischer wird es, wenn der Versicherungsschutz an einen bestimmten Behandlungsort gebunden ist. Warum sollte eine Rehaklinik am Wohnort liegen müssen, wenn aus medizinischen Gründen beispielsweise eine Klinik an der Nordsee sinnvoller ist?

Und was genau bedeutet eigentlich „Wohnort“?Solche Formulierungen können im Leistungsfall erhebliche Bedeutung bekommen.

Besonders aufmerksam sollte man werden, wenn eine vorherige Zusage des Versicherers erforderlich ist. Denn dann besteht nicht von vornherein ein uneingeschränkter Leistungsanspruch, sondern der Versicherte muss unter Umständen erst beim Versicherer um die Kostenübernahme bitten.

Das ist ein wichtiger Unterschied. Eine gute private Krankenversicherung sollte nicht nur Leistungen versprechen. Sie sollte sie klar, umfassend und möglichst ohne unnötige Hürden vertraglich absichern.

Die Reisekrankenversicherung ist kein Allheilmittel

An dieser Stelle kommt häufig der Einwand:

„Dafür habe ich doch eine Auslandsreisekrankenversicherung.“ Eine solche Versicherung kann sinnvoll sein. Sie ersetzt jedoch nicht automatisch einen leistungsstarken Auslandsschutz innerhalb der PKV.

Entscheidend ist, welche Risiken die jeweilige Reisekrankenversicherung tatsächlich abdeckt und unter welchen Voraussetzungen sie leistet.

Wer regelmäßig längere Zeit im Ausland verbringt, sollte sich deshalb nicht mit einem pauschalen „weltweit versichert“ zufriedengeben.

Weltweiter Versicherungsschutz ist nur dann wirklich wertvoll, wenn er auch dann funktioniert, wenn Sie ihn benötigen.

GOÄ/GOZ: Der „Höchstsatz“ kann im Ernstfall zu niedrig sein.

Ein weiterer Punkt, der bei der Tarifauswahl häufig unterschätzt wird, ist die Erstattung ärztlicher Honorare. Die Gebührenordnung für Ärzte, kurz GOÄ, regelt die Abrechnung ärztlicher Leistungen in Deutschland.

Doch auch hier reicht die Aussage „Erstattung nach GOÄ“ nicht aus. Entscheidend ist, bis zu welchem Gebührensatz der Versicherer tatsächlich leistet.

Der sogenannte Höchstsatz klingt zunächst nach einer besonders großzügigen Regelung. Bei komplexen Erkrankungen, spezialisierten Behandlungen oder besonders anspruchsvollen Eingriffen kann eine Begrenzung jedoch problematisch werden.

Wer einen wirklich leistungsstarken Tarif sucht, sollte deshalb genau prüfen, wie weit die Erstattung reicht und unter welchen Voraussetzungen darüber hinausgehende Honorare übernommen werden.

Denn gerade bei schweren Erkrankungen möchte man nicht vor der Entscheidung stehen, einen medizinisch geeigneten Spezialisten aufgrund einer tariflichen Begrenzung nicht in Anspruch nehmen zu können oder einen Teil des Honorars selbst tragen zu müssen.

Wer bezahlt eigentlich das Krankenhaus?

Noch größer kann das Problem werden, wenn die stationäre Behandlung im Ausland zwar grundsätzlich versichert ist, der Versicherer die Erstattung aber an deutsche Vergütungsgrundlagen knüpft.

Deutsche Krankenhausentgelte, Fallpauschalen oder andere deutsche Abrechnungsgrundlagen lassen sich nicht ohne Weiteres auf die internationale Krankenhauslandschaft übertragen.

Ein Krankenhaus in den USA arbeitet nicht nach deutschen Fallpauschalen. Ein Krankenhaus in Asien ebenfalls nicht.

Und eine medizinisch notwendige Behandlung wird nicht automatisch günstiger, nur weil der Versicherungsvertrag eine bestimmte deutsche Abrechnungsgrundlage vorsieht.

Wer glaubt, dass dieses Problem ausschließlich bei einem Aufenthalt in den USA relevant wird, unterschätzt die Kostenentwicklung internationaler Medizin.

Eine schwere Erkrankung im Ausland kann schnell Kosten im sechsstelligen Bereich verursachen. Deshalb sollte bei einer PKV nicht nur die Frage gestellt werden:

„Ist eine stationäre Behandlung im Ausland versichert?“ Sondern: „Wie wird sie abgerechnet und welche Kosten übernimmt der Versicherer tatsächlich?“

Das ist ein erheblicher Unterschied.

Hilfsmittel kompetent beurteilen

Ein weiterer Bereich, der häufig erst dann Beachtung findet, wenn man ihn tatsächlich benötigt, sind Hilfsmittel.

Nach einem Unfall oder aufgrund einer Erkrankung können beispielsweise Rollstuhl, Prothese, Hörgerät oder andere technische Hilfsmittel notwendig werden, damit der Versicherte seinen Alltag möglichst selbstständig bewältigen kann.

Dabei geht es nicht nur darum, ob ein Hilfsmittel grundsätzlich versichert ist.

Es geht auch darum, welche Ausführung übernommen wird, wie häufig ein Ersatz möglich ist und ob der Versicherer vor der Anschaffung seine Zustimmung erteilen muss.

Hier können sich erhebliche Unterschiede zwischen den Tarifen zeigen. Besonders kritisch sind sogenannte Zusagevorbehalte bei höheren Anschaffungskosten.Wenn beispielsweise ab einer bestimmten Summe zunächst die Genehmigung des Versicherers eingeholt werden muss, stellt sich eine grundsätzliche Frage:

Möchten Sie im Leistungsfall einen klar geregelten vertraglichen Anspruch haben – oder zunächst beim Versicherer um Erlaubnis bitten müssen?

Das ist keine akademische Frage. Wenn ein Hilfsmittel medizinisch notwendig ist, sollte der Versicherte möglichst schnell versorgt werden können. Gerade dann können zusätzliche Genehmigungsschritte problematisch sein.

Was kostet eine schlechte Tarifauswahl?

Die eigentliche Gefahr einer Leistungslücke besteht nicht darin, dass eine Vertragsklausel kompliziert formuliert ist. Die Gefahr besteht darin, dass man sie erst versteht, wenn man sie benötigt.

Dann kann eine vermeintlich kleine Einschränkung plötzlich mehrere zehntausend Euro wert sein. Eine kurze Frist bei der Anschlussheilbehandlung. Eine Begrenzung der Rehabilitationsdauer. Eine Einschränkung beim Behandlungsort. Ein zeitlich begrenzter Auslandsschutz. Eine Erstattung nach deutschen Krankenhausentgelten im Ausland. Eine Begrenzung der ärztlichen Honorare. Ein Zusagevorbehalt bei Hilfsmitteln. Jede einzelne Regelung kann im Leistungsfall erhebliche finanzielle Auswirkungen haben.

Und genau deshalb ist die Auswahl einer privaten Krankenversicherung keine Frage des schönsten Prospekts.

Leistungsversprechen oder Leistungsanspruch?

Bei der Beratung zur privaten Krankenversicherung sollte deshalb eine andere Frage im Mittelpunkt stehen.

Nicht: „Welcher Tarif hat die meisten Leistungen?“ Sondern: „Welche Leistungen sind so vertraglich geregelt, dass ich mich im Leistungsfall darauf verlassen kann?“

Das ist der entscheidende Unterschied zwischen einer oberflächlichen Tarifauswahl und einer professionellen PKV-Beratung. Denn ein Tarif kann auf den ersten Blick hervorragend aussehen und trotzdem an entscheidenden Stellen Einschränkungen enthalten.

Die Qualität einer privaten Krankenversicherung zeigt sich deshalb nicht bei der Antragstellung. Sie zeigt sich dann, wenn Sie krank sind.

Fazit:

Der Beitrag ist wichtig. Die Beitragsentwicklung ist wichtig. Die finanzielle Stabilität des Versicherers ist wichtig. Aber all das nützt wenig, wenn ausgerechnet die Leistungen, die Sie im Ernstfall benötigen, eingeschränkt sind. Eine professionelle Beratung sollte deshalb die Bedingungen im Detail analysieren und nicht nur Leistungsübersichten vergleichen.

Denn zwischen zwei Tarifen können auf dem Papier nur wenige Unterschiede bestehen. Im Leistungsfall können diese Unterschiede jedoch über eine fünf- oder sechsstellige Summe entscheiden.

Wer eine private Krankenversicherung auswählt, sollte deshalb nicht nur fragen, was sie heute kostet. Er sollte vor allem wissen, was sie morgen leistet.

Und genau das ist der Maßstab, an dem ein PKV-Tarif gemessen werden sollte.